Inscripción Escuela de Danza Portacones

Curso: ______ / ______

C/ Alcalde Costa 32 – 25002 Lleida · Tel.: 640 115 069 · portacones@portacones.com

1. Datos del alumno/a Nombre y apellidos *

Fecha de nacimiento *

DNI/NIE (si tiene)

Dirección (calle, nº, piso) *

Código Postal *

Localidad *

Teléfono del alumno/a

Email del alumno/a

Observaciones importantes (salud, alergias, lesiones…)

2. Datos padre/madre/tutor (si menor de edad) Nombre y apellidos

DNI/NIE

Relación con el alumno/a (padre, madre, tutor…)

Teléfono de contacto

Email de contacto

3. Modalidad y horario Tipo de matrícula *

1 día por semana 2 días por semana

Estilo(s) / grupo(s) Días y horario Fecha de inicio

4. Forma de pago Forma de pago *

Remesa bancaria (domiciliación) Efectivo Tarjeta

En caso de efectivo o tarjeta, la cuota deberá abonarse antes del día 5 de cada mes en la escuela.

5. Datos bancarios (solo si remesa) Titular de la cuenta

DNI/NIE del titular

Entidad bancaria

IBAN

Autorizo a la Escuela de Danza Portacones (J67838839) a emitir recibos en la cuenta indicada y a mi entidad bancaria a cargarlos según la normativa SEPA.

6. Aceptaciones y autorizaciones

He leído y acepto la Normativa Económica y Normas de Funcionamiento de la Escuela de Danza Portacones.

Uso de imagen

AUTORIZO el uso de la imagen del alumno/a en fotos y vídeos de actividades del centro (redes, web, carteles, etc.). NO AUTORIZO el uso de su imagen.

Comunicaciones

Autorizo a recibir información por WhatsApp. Autorizo a recibir información por email.

Firma electrónica (dibujada)

Firma dentro del recuadro con el ratón o con el dedo (en móvil o tablet):

Nombre y apellidos de quien firma *

Fecha *

Al enviar este formulario, declaro que todos los datos son correctos y que la firma electrónica tiene la misma validez que la manuscrita.